Síndrome de Fanconi asociado a cadenas ligeras Ig monoclonal

2 junio 2016

Sinónimos: Síndrome de Fanconi asociado a cadenas ligeras Ig kappa monoclonal

Prevalencia: <1 / 1 000 000

Herencia: No aplicable

Edad de inicio o aparición: La edad adulta

Resumen

El síndrome de Fanconi (FS) es un trastorno generalizado de la función de los túbulos proximales renales. En adultos de alrededor de los 50 años de edad, el FS se relaciona, frecuentemente, con la secreción urinaria de inmunoglobulinas monoclonales (Ig) de cadena ligera (LC), casi siempre del isotipo kappa.

Se desconoce su prevalencia, aunque unos 100 casos han sido descritos en la literatura hasta el momento.

Su aparición se da en la edad adulta: dolor en los huesos en relación con la osteomalacia secundaria debida a hipofosfatemia e insuficiencia renal crónica y progresiva son las manifestaciones habituales. Estas manifestaciones pueden preceder, por varios años, al diagnóstico de un trastorno progresivo de células plasmáticas. Los signos de la disfunción tubular proximal incluyen hipofosfatemia, hipouricemia e hipocaliemia debido a pérdida renal, asociándose a glucosuria normoglucémica, aminoaciduria generalizada, proteinuria de bajo peso molecular y acidosis renal de los túbulos proximales. En caso de insuficiencia renal severa, algunos de estos signos pueden estar ausentes. El FS se asocia, comúnmente, con mielomas leves o gammapatía monoclonal de importancia indeterminada (MGUS).

Se han descrito casos raros en el contexto de los mielomas graves, macroglobulinemia de Waldenström, leucemia linfocítica crónica o linfoma de células B (consultar términos). El FS del adulto puede ser secundario a otras causas, incluyendo enfermedades autoinmunes, drogas o intoxicación por metales pesados. En la mayoría de casos, la cadena ligera monoclonal de tipo kappa se limita al subgrupo V kappa-1 y tiene mutaciones no polares o hidrofóbicas en su dominio variable, lo cual induce resistencia a la proteólisis por catepsina en las células de los túbulos proximales, así como promueve la cristalización del dominio variable dentro del compartimento endolisosomal.

El diagnóstico del FS asociado a LC depende de que se demuestren la disfunción de los túbulos proximales y los signos radiológicos de osteomalacia. Para detectar cadenas ligeras monoclonales en suero y orina, se requiere un aspirado medular o una biopsia, junto al análisis por inmunofijación o el nefelométrico.

El examen al microscopio de las muestras de la biopsia renal teñidas con azul de toluidina revela unas inclusiones intracitoplasmáticas en el epitelio de los túbulos proximales, las cuales, en la mayoría de casos, se tiñen con el conjugado anti-kappa en el análisis de inmunofluorescencia. Los estudios ultraestructurales revelan unos cristales en forma de aguja o romboidales, localizados en las vesículas endolisosomales, y muestran una estriación periódica de 80 Å. Cristales similares suelen detectarse en el citoplasma de los macrófagos del intersticio renal y en las células plasmáticas de la médula ósea, donde, probablemente, disminuyen la tasa de progresión de enfermedades hematológicas. Los cristales LC dentro de las células tubulares no son una constante; debiendo observarse características específicas de la nefropatía cilíndrica del mieloma o de la histiocitosis con cristales, con o sin FS. El tratamiento de la osteomalacia se basa en suplementos de fosfato, calcio y vitamina D.

La eficacia de la quimioterapia para tratar las manifestaciones renales del mieloma es variable y sus efectos beneficiosos son discutibles, en el caso de pacientes de FS con MGUS, ya que estos, rara vez, desarrollan mielomas clínicamente significativos. Menos del 20% de los pacientes desarrollan enfermedades renales terminales pasados los primeros 7 años después del diagnóstico. La acumulación de cristales dentro de la medula ósea puede conducir a pancitopenia.

La mayoría de los pacientes mueren por complicaciones de la quimioterapia o por otras causas, aparte del mieloma.