Síndrome de Cushing por secreción ectópica de ACTH

24 mayo 2016

Sinónimos: Secreción ectópica de ACTH oculta
Sindrome de Cushing paraneoplásico
Síndrome de Cushing ectópico
Síndrome de secreción de la hormona adrenocorticotrópica
Tumor secretor de ACTH ectópico

Prevalencia: Desconocido

Herencia: –

Edad de inicio o aparición: –

Resumen

El síndrome de Cushing (SC) por secreción ectópica de ACTH (hormona adrenocorticotropa) (EAS) es una forma de síndrome de Cushing ACTH-dependiente causada por el exceso de secreción de ACTH por un tumor no hipofisario benigno o, con mayor frecuencia, maligno.

La prevalencia del SC endógeno es de 1/26.000, y el SC debido a EAS es responsable del 7 al 15% de los casos, con una misma proporción mujer-hombre.

Las manifestaciones clínicas son muy variadas, incluyendo síntomas como los del SC y con hiperpigmentación de la piel como en la enfermedad de Cushing (CD), o con pigmentación de la piel y amiotrofia grave con o sin »cara de luna llena» o ganancia de peso. Se observa con mayor frecuencia hipopotasemia grave, infecciones potencialmente mortales, trastornos psiquiátricos, osteoporosis y fracturas en el SC por EAS que en la CD. Los signos específicos dependen del tumor responsable (hipertensión paroxística en feocromocitoma, rubor o diarrea en carcinoma medular de tiroides, síndrome carcinoide en tumores carcinoides metastásicos).

El pulmón es el sitio principal en el 50% de los casos de EAS. Otros orígenes incluyen tumores endocrinos tímicos y enteropancreáticos, feocromocitoma, y carcinoma medular de tiroides. El EAS está raramente asociado con tumores no endocrinos no pulmonares. Los feocromocitomas y carcinomas medulares de tiroides pueden ser parte de enfermedades genéticas como la neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN 2), la enfermedad de von Hippel-Lindau (VHL) y la neurofibromatosis tipo 1, y pueden estar asociados con mutaciones específicas.

El primer paso del diagnóstico debe confirmar el SC (es decir, el estado hipercortisolémico) basándose en test recomendados de 1ª y 2ª línea. El segundo paso del diagnóstico es la detección de ACTH en plasma para diferenciar el SC ACTH-dependiente (valores mayores de 15-20 pg/mL [3.3-4.4 pmol/L]) del SC ACTH-independiente (consulte este término). En caso de duda, debe realizarse una prueba de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) o incluso un test de supresión con altas dosis de dexametasona y una tomografía computarizada (TC) de la glándula suprarrenal. El tercer paso localiza el lugar de la hipersecreción de ACTH, no hipofisaria (EAS) o hipofisaria (CD). El diagnóstico del SC por EAS está basado en la combinación de test hormonales dinámicos (test de supresión con altas dosis de dexametasona, prueba de estimulación con CRH y/o desmopresina) para diferenciarlo de la CD, medidas de marcadores tumorales, imágenes (imágenes por resonancia magnética (RM) hipofisarias, TC toraco-abdomino-pélvica, gammagrafía de receptores de la somatostatina) y muestreo de seno petroso inferior bilateral para medición de ACTH.

El diagnóstico diferencial para el SC debido a EAS es la CD.

El diagnóstico prenatal o preimplatacional puede proponerse para aquellos con enfermedades graves e incurables (p.e. MEN 2, enfermedad de VHL, etc.).

La sospecha de una enfermedad genética justifica una consulta genética multidisciplinaria especializada.

El tratamiento ideal es una cirugía curativa del tumor subyacente. La extirpación del tumor puede conllevar la recuperación completa pero la enfermedad puede recurrir. Si la cirugía no es curativa debido a una diseminación metastásica grave, un acercamiento multidisciplinar incluiría quimioterapia, radioterapia, tratamiento con análogos hormonales y/o radionúclidos para controlar el crecimiento del tumor y los síntomas asociados. Si el tumor es no resecable, se recomienda la medicación anticortisólica (metirapona, ketoconazol, el mitotano o incluso etomidato). Se han utilizado ocasionalmente agonistas de la somatostatina y la dopamina. Una adrenalectomía bilateral puede resolver el hipercortisolismo en casos de tumores secretantes inoperables o no localizados o en casos de mala tolerancia e ineficacia del tratamiento médico.

El pronóstico y la supervivencia dependen de la histología del tumor y su estadio. El SC no tratado puede poner en riesgo la vida.