Acidosis tubular renal proximal

17 marzo 2016

Sinónimos: Acidosis tubular renal tipo 2
pRTA

Prevalencia: Desconocido

Herencia: Autosómico dominante
o Autosómico recesivo
o No aplicable

Edad de inicio o aparición: Cualquier edad

Resumen

La acidosis tubular renal proximal (ATRp) es una enfermedad renal tubular caracterizada por una disminución de la capacidad de los túbulos proximales para reabsorber el bicarbonato del filtrado glomerular, lo que provoca una acidosis metabólica hiperclorémica.

Su prevalencia es desconocida. A pesar de que la ATRp hereditaria aislada es muy rara, la ATRp inducida por fármacos es relativamente frecuente.

La aparición de la ATRp hereditaria varía entre la primera infancia y la edad adulta, y se manifiesta inicialmente con una orina muy básica a causa del bicarbonato no reabsorbido. La ATRp autosómica recesiva (ATRp AR; véase este término) está asociada a un fuerte retraso en el crecimiento que provoca baja estatura, discapacidad intelectual y anomalías oculares como queratopatía en banda, cataratas y glaucoma. En la ATRp autosómica dominante (ATRp AD; véase este término) se observa retraso en el crecimiento y reducción de la densidad mineral ósea a causa de la acidosis metabólica. La hipopotasemia puede estar presente en algunos casos de ATRp, y ocasionalmente puede causar síntomas de parálisis periódica hipopotasémica (véase este término). El raquitismo y la osteomalacia son comunes a causa de la deficiencia en vitamina D y la falta de reabsorción de fosfato. En los casos en los que la ATRp está asociada con el síndrome de Fanconi primario (véase este término), se puede producir glucosuria, aminoaciduria, fosfaturia, falta de reabsorción de ácido úrico y proteinuria tubular.

La ATRp puede ser adquirida o heredada de manera recesiva (en la mayoría de los casos) o dominante. La ATRp AR está causada por una mutación en el gen SLC4A4 (4q13.3) que codifica para el cotransportador sodio/bicarbonato electrogénico 1 (kNBC1). La ATRp AD está causada por mutaciones en un gen aún no identificado. El túbulo proximal reabsorbe alrededor del 80 % de la carga de bicarbonato filtrada, pero un defecto en él provoca la pérdida de bicarbonato. Algunos fármacos pueden ser responsables del desarrollo de la ATRp adquirida. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica provocan la ATRp aislada, mientras otros (oxaliplatino, ifosfamida, adefovir, tenofovir, cidofovir, ácido valproico, aminoglicósidos, topiramato y didanosina) pueden causar ATRp asociada al síndrome de Fanconi (véase este término). En las enfermedades glomerulares, alguna vez se ha descrito y atribuido la ATRp a daño tubular asociado y, en algunos casos se ha asociado al mieloma múltiple (véase este término).

A diferencia de los pacientes con ATR distal (ATRd; véase este término), los pacientes con ATRp retienen la capacidad para disminuir el pH de la orina por debajo de 5,5 cuando el HCO3- plasmático es lo bastante bajo y por debajo del umbral renal para la reabsorción tubular de HCO3-. Para diagnosticar la enfermedad es necesario demostrar la falta de reabsorción de HCO3- (aumento de la excreción fraccional de HCO3-). Un test de valoración de HCO3- confirma el diagnóstico de ATRp al demostrar un incremento exagerado de la excreción urinaria de HCO3- y del pH de la orina a medida que el HCO3- plasmático se incrementa por encima del umbral renal. Un análisis genético molecular puede identificar una mutación en el gen SLC4A4.

El principal diagnóstico diferencial incluye la ATRd. Es necesario excluir otras tubulopatías proximales heredadas, tales como el síndrome óculo-cerebro-renal, la enfermedad de Dent y la enfermedad de almacenamiento de glucógeno por deficiencia de GLUT2 (véanse estos términos).

No se realiza diagnóstico prenatal.

En casos esporádicos no es posible el asesoramiento genético, pero se puede ofrecer a los pacientes con ATRp heredada, ya sea una herencia de carácter autosómico dominante o recesivo.

El tratamiento depende de la etiología de la enfermedad. La ATRp heredada requiere un tratamiento sustitutivo de bicarbonato durante toda la vida. Es necesaria una gran cantidad de bicarbonato (10-15 mEq/kg / día) para normalizar el bicarbonato en suero en los niños. En ocasiones se prescriben también diuréticos tiazídicos (como 25-50 mg diarios de hidroclorotiazida) con el fin de mejorar la reabsorción de bicarbonato y, de ese modo, reducir la cantidad de bicarbonato necesaria. El nivel de potasio plasmático deberá ser monitorizado, siendo necesario en algunos casos administrar una mezcla de sales de bicarbonato sódico y potásico. Normalmente la ATRp inducida por fármacos es reversible cesando la administración del fármaco.

Con el tratamiento adecuado, el pronóstico es bueno.