Una mujer por cada millón de habitantes sufre LAM o linfangioleiomiomatosis, Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa, todavía de origen desconocido, aunque todo apunta a mutaciones en los genes TSC 1 y 2, que se manifiesta, primero, con disnea -falta de aire- generada por lesiones en forma de bullas o quistes ocultas en los pulmones; neoplasias no cancerosas que deterioran sistemáticamente la función respiratoria hasta reducirla a la nada.
La paciente, en su etapa fértil, comienza a ahogarse tras acometer esfuerzos “muy pequeños, como pasear”; situación “que yo no consideraba normal a mi edad”, destaca Lourdes, una mujer a la que le diagnosticaron LAM en 1997 después de que a sus 31 años le extrajeran una masa de tejido anormal de 10 cm de su abdomen. La biopsia determinó que era un linfangiopericitoma.
Aún así, su disnea seguía aumentando sin motivo aparente; ni siquiera podía acabar un punto durante un partido de tenis o perdía el ritmo de los demás durante las caminatas campestres. Subir dos pisos era un obstáculo casi insalvable. Su médico de cabecera le restaba importancia: “será un catarro o estarás cansada y estresada, me decía a pesar de mi preocupación”.
“Existen más de 200 enfermedades pulmonares intersticiales difusas y la linfangioleiomiomatosis representa apenas un 1% de las mismas. Todas tienen características clínicas, radiológicas, funcionales y respiratorias comunes”, expone el Dr. Julio Ancochea Bermúdez, jefe del Servicio de Neumología del Hospital Universitario de La Princesa.
Las EPID afectan al epitelio de las vías aéreas distales, a las paredes alveolares, al endotelio capilar y al tejido conjuntivo comprendido entre los septos y el tejido peribronquial y peribronquiolar. Por lo tanto, disminuyen la transferencia del intercambio gaseoso (difusión de monóxido de carbono) y ocasionan trastornos ventilatorios restrictivos, aunque en la LAM,dadas sus características, se objetiva un patrón obstructivo.
Como profesor de Medicina y director de la Cátedra EPID-Futuro de la UAM-Roche, el Dr. Ancochea establece los objetivos prioritarios de la cátedra: “Profundizar en la investigación, la docencia, la innovación y la traslación de este conjunto de enfermedades pulmonares al conjunto de la Sociedad”.
Con esta base divulgativa, EFEsalud ha elaborado un reportaje multimedia que tiene como protagonistas al doctor Álvaro Casanova Espinosa, neumólogo del Hospital del Henares en Coslada (Madrid), especialista en linfangioleiomiomatosis, y Lourdes, miembro de AELAM, asociación de pacientes en España que conviven a diario con esta enfermedad ultrarrara.
- La LAM ligada a la esclerosis tuberosa (mutación TSC 1, entre un 30%-40% de los casos) se caracteriza por la formación de hamartomas -malformación congénita- a nivel del sistema nervioso central, la piel, los ojos, el riñón y el pulmón.
- En la LAM esporádica (mutación TSC 2) predomina el daño pulmonar, aunque se pueden desarrollar angiomiolipomas renales, adenopatías axiales y linfangiomas abdominales. El sistema nervioso, la piel o los ojos no se ven alterados.
El diagnóstico precoz de la LAM, base de la supervivencia a largo plazo
Al médico de cabecera de Lourdes en la década de los 90 le costó profundizar en la causa de los síntomas que la mantenían agotada: “Tuve que insistir e insistir. El médico no me hacía caso, lo que a mí me hacía sentir fatal”, señala.
Para el Dr. Álvaro Casanova la clave de esta patología está en el diagnostico tardío… “Es, de hecho, el mayor problema de la linfangioleiomiomatosis”.
La LAM es muy minoritaria, afecta a una mujer de cada 400.00-600.000 mujeres adultas, y suele confundirse con otras enfermedades mucho más prevalentes.
“Poneos en situación: una paciente joven acude al médico de familia porque nota falta de aire o porque tose. Resulta lógico pensar en asma, que la padece hasta el 5% de la población, o en epoc, enfermedad obstructiva pulmonar, si la mujer es fumadora y tiene 40 ó 45 años. Por tanto, suele pasar cierto tiempo desde que se inician los síntomas hasta que se llega al diagnóstico inicial o al definitivo”.
Una espirometría estándar es la prueba básica para determinar cualquier enfermedad respiratoria. Sus resultados empíricos muestran un patrón obstructivo en la LAM y permite sospechar la enfermedad, aunque también podría ser un resultado que apunte a otras patologías, como el asma o la epoc.
“A medida que avanza la enfermedad, la espirometría nos permite hacer un seguimiento personalizado de cada paciente, puesto que nos permite ir midiendo si está estable o, por el contrario, la LAM continúa destruyendo sus pulmones”, dice el especialista del Hospital del Henares, miembro de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).
Pero esta enfermedad, LAM esporádica o asociada a la esclerosis tuberosa (ET), se empieza a sospechar “de verdad” cuando se observa que la paciente no responde a los tratamientos habituales, como un medicamento broncodilatador, que dilata los bronquios y los bronquiolos pulmonares.
“No siempre es fácil el diagnóstico -reitera-. Debemos llevar a cabo exámenes complementarios, más específicos, como puedan ser pruebas respiratorias que estudien la difusión pulmonar, una fibrobroncoscopia -visualización de las vías aéreas con minicámaras-, biopsias físicas y líquidas o se decida efectuar un tac de tórax de alta resolución (TACAR). Aproximadamente, el diagnóstico de la linfangioleiomiomatosis se retrasa unos cinco años“.
Ese número casi infinito le costó a Lourdes averiguar el origen de su ahogo perpetuo. Los médicos dieron con la LAM al practicar un TAC posquirúrgico motivado por el seguimiento de su antigua neoplasia abdominal. Observaron líquido lipídico en sus pulmones -quilotórax- y se lo intentaron extraer mediante punción pleural… pero el líquido reaparecía una y otra vez.
“Entonces, decidieron hacerme una pleurodesis del pulmón derecho -administración directa de medicamentos en el espacio pleural para disminuir la aparición de líquido- y, además, como en otros TAC sucesivos habían visto pequeños quistes, aprovecharon para realizarme una biopsia de este tejido pulmonar… por fin consiguieron dar con el diagnóstico, a los cinco años del primer síntoma”, nos cuenta.
Los pulmones LAM se conforman como un espacio de lesiones que se llaman quistes o bullas. El pulmón se va llenando de esta especie de globitos (anacarados en la fotografía), lo que provoca, día a día, semana a semana, año a año, que se vaya perdiendo la función respiratoria y se destruya el tejido pulmonar.
“Las bullas aparecen porque surge un tipo de célula, la célula LAM, que es una célula muscular lisa que crece de forma descontrolada, invadiendo el pulmón a través de los vasos linfáticos; de tal manera, que se forman estos quistes de células anómalas que proliferan por doquier en los pulmones”, explica el Dr. Casanova.
A Lourdes le pautaron antiestrogénico y progesterona (tamoxifeno y progevera, respectivamente), estrategia terapéutica recomendada a finales del siglo XX en los Estados Unidos y que ha permanecido en vigor hasta hace unos pocos años, junto a la extirpación de los ovarios -ooforectomía- en otros casos.
“Se sabía y se sabe que hay cierto componente hormonal en el detonante y desarrollo de la linfangioleiomiomatosis porque solo afecta a las mujeres. Sobre todo, se ha relacionado con los estrógenos y se ha comprobado que la enfermedad puede evolucionar negativamente cuando la paciente está embarazada o cuando aumenta la carga estrogénica en su organismo”.
De la crisis apabullante de la linfangioleiomiomatosis a la esperanza AELAM
La discapacidad y la insuficiencia respiratoria que provoca la LAM aumentan exponencialmente cuando se rompen las bullas localizadas en las zonas de la superficie del tejido pulmonar y el aire que se escapa invade el espacio entre membranas de la cavidad pleural (neumotórax); o cuando en este mismo espacio virtual entra fluido lipídico, un tipo infrecuente de derrame pleural (quilotórax).
Tampoco hay que olvidar la angustia de las pacientes al saber que tienen sangre en dicha cavidad (hemotórax) o su desesperación con las sensaciones que se manifiestan en sus pensamientos cuando expulsan sangre al toser (hemoptisis).
“A los 5 años del diagnóstico me derivaron al Servicio de Oncología, ya que la LAM se consideraba, en cierta manera, un cáncer de bajo grado. Cada año me hacían una espirometría para comprobar mi capacidad respiratoria, que continuaba cuesta abajo sin parar”, recuerda Lourdes.
Cinco años más tarde, su función respiratoria fue valorada como “grave” y le derivaron al Servicio de Neumología.
“Es donde realmente me entero de lo que supone la linfangioleiomiomatosis y encuentro el apoyo incondicional de AELAM: como paciente, compartir mi experiencia y poder hablar en la asociación con otras mujeres que me entienden, que tienen los mismos síntomas que yo, fue y es muy tranquilizador”, resume Lourdes.
A partir de ahí, le cambiaron el tratamiento: dejó de tomar tamoxifeno y progevera y le recetaron Sirolimus (Rapamicina), consiguiendo que la velocidad de la pérdida de capacidad respiratoria disminuyera notablemente, aunque no se detuviera de forma absoluta.
La evolución de la enfermedad se ha frenado y tiende a ser crónica: de una media de supervivencia del 86% al año, 75% a los dos años y 65% a los cinco años se ha pasado a una media del 80% a los diez años con los medicamentos Sirolimus y Everolimus.
Estos dos fármacos inhibidores mTOR -proteína muy activa en algunos tipos de células cancerosas- han demostrado un efecto beneficioso al frenar la acción perniciosa de la célula LAM, su poder de multiplicación, y disminuir, por tanto, el tamaño de los angiomiolipomas renales, los linfangioleiomiomas y menguar la aparición de complicaciones como el quilotórax.
“Nos queda destruir la célula para evitar que siga dañando el tejido pulmonar”, subraya el Dr. Álvaro Casanova, experto en LAM.
A pesar de estos buenos datos, “siempre hay casos en los que, bien sea por un diagnóstico previo más tardío de lo habitual o porque la paciente no haya podido acceder a los tratamientos de última generación, la enfermedad puede evolucionar de forma agresiva en un corto periodo de tiempo”, advierte el neumólogo.
Lourdes, ahora, ya no puede, siquiera, con las cuestas más livianas en las calles de su barrio.
“Para subirlas tengo que ir superdespacio. La enfermedad me impide hacer, además, mis tareas habituales”. Lourdes sabe que su enfermedad es progresiva y que, por ejemplo, “los catarros me duran meses, el último desde el final del verano”; pero ahora le urge un plus de tratamiento… “me he citado con el especialista porque necesito oxígeno medicinal para no deambular por la vida“.
Las pacientes con LAM tienen que estar preparadas física y mentalmente para un hipotético trasplante de pulmón en el caso de que fuera necesario.
“Es una situación muy delicada, puesto que son pacientes en las que la falta de aire, disnea, les obliga, primero, a convivir con el oxígeno medicinal para caminar; y luego, para estar en casa, incluso en reposo. Finalmente, las mujeres fallecen por insuficiencia respiratoria”, reflexiona el médico.
“A día de hoy -continúa-, el trasplante de pulmón ha demostrado que aumenta la supervivencia cuando la enfermedad llega a su fase más avanzada. El trasplante les ayuda a seguir viviendo, a pesar de sus consecuencias; pero, al fin y al cabo, viven unos años más”.
En este sentido, el doctor Álvaro Casanova Espinosa finaliza con un mensaje positivo hacia todas las pacientes y sus familiares, puesto que la ciencia no ha cejado en su empeño innovador en la lucha contra la LAM.
“Se ha avanzado mucho, más aún con la llegada de los últimos fármacos, pero existen otras líneas de investigación abiertas, incluso en España con el grupo de investigación del Dr. Miguel Ángel Pujana, del Instituto de Investigación Biomédica del Bellvitge (IDIBELL) en Barcelona. Nuestro único objetivo, el de todos y todas, es profundizar en otros tratamientos, junto a los ya logrados, para curar la enfermedad”.
Lourdes y todas sus compañeras AELAM son muy conscientes de la gravedad de su enfermedad, “pero no queremos ir de víctimas. Nos vamos a dejar el cuerpo y el alma buscando una cura de la linfangioleiomiomatosis. Somos pacientes activas en nuestra relación con los profesionales que nos tratan, a los que respetamos, apreciamos, incluso queremos”.
Ancochea Bermúdez
