Sinónimos: Cetoaciduria de cadena ramificada clásica
Deficiencia de 2-cetoácido deshidrogenasa de cadena ramificada clásica
Deficiencia de BCKD clásica
MSUD clásica
Prevalencia: 1-9 / 1 000 000
Herencia: Autosómico recesivo
Edad de inicio o aparición: Neonatal
Resumen
La enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce clásica (MSUD clásica) es la forma más grave y probablemente más común de MSUD (véase este término), y está caracterizada por un olor a jarabe de arce en el cerumen al nacer, rechazo de las tomas, letargo y distonía focal, seguido por encefalopatía progresiva e insuficiencia respiratoria central si no se trata.
La prevalencia estimada de la MSUD al nacer es de 1/150.000. La MSUD clásica representa entre el 50 % y el 75 % de los casos.
La aparición de la MSUD clásica se produce en el periodo neonatal (normalmente durante las 12 horas posteriores al nacimiento), con presencia del olor a jarabe de arce en el cerumen y, posteriormente, en la orina, rechazo alimentario y somnolencia. En los primeros días de vida se produce encefalopatía progresiva con letargo, apnea intermitente, estereotipias (descritas como «posición de esgrima y pedaleo») y opistótonos. Sin tratamiento, entre los días 7 y 10 se produce coma e insuficiencia respiratoria central. Más tarde, el estrés catabólico, una infección o una lesión pueden causar intoxicación con leucina, aguda y potencialmente mortal, con vómitos, alteración de la consciencia, ataxia y distonía aguda en bebés, y alucinaciones, hiperactividad, distonía focal, ataxia y coreoatetosis en niños y adultos.
La MSUD está causada por mutaciones en los genes que codifican 3 de las 4 subunidades del complejo deshidrogenasa del 2-cetoácido de cadena ramificada (complejo BCKAD). Los genes son BCKDHA (19q13.1-q13.2), que codifica para la subunidad E1a, BCKDHB (6q14.1), que codifica para la subunidad E1b, y DBT (1p31), que codifica para la subunidad E2. Las mutaciones provocan la acumulación de los aminoácidos de cadena ramificada (especialmente la leucina) y los alfa-cetoácidos de cadena ramificada. En la MSUD clásica predominan las mutaciones en BCKDHA.
La MSUD clásica se diagnostica fácilmente mediante un análisis de espectroscopía de masas en tándem en los recién nacidos. También, la cetosis aislada y la encefalopatía o el olor a jarabe de arce son indicativos. Los niveles de leucina plasmática están muy elevados y la relación leucina/valina/isoleucina es, aproximadamente, 4/2/1. Una concentración de aloisoleucina plasmática superior a 5 umol/L resulta de valor diagnóstico. Los resultados de la cromatografía de gases-espectrometría de masas de la orina presentan valores elevados para los 2-cetoácidos de cadena ramificada (BCKA). Un análisis genético molecular puede identificar mutaciones causales, y tal vez indicar un subtipo.
El diagnóstico diferencial incluye otros errores innatos de metabolismo asociados con un deterioro neurológico predominante, como defectos en el ciclo de la urea, acidemias orgánicas (como las acidemias propiónicas o isovaléricas, la acidemia metilmalónica con homocistinuria o la deficiencia múltiple de carboxilasas) y deficiencia de beta-cetotiolasa (véanse estos términos). En los lactantes, la cetosis en ausencia de acidosis metabólica, hiperamonemia e hipoglicemia significativas descarta muchos trastornos metabólicos congénitos. En niños más mayores con cetoacidosis diabética, el nivel de valina plasmática es más alto que el de leucina.
El diagnóstico prenatal es posible en familias en las que se ha identificado una mutación causante de la enfermedad.
La herencia es de carácter autosómico recesivo y es posible proporcionar asesoramiento genético.
La MSUD clásica en neonatos es una urgencia médica. El tratamiento inmediato requiere una potenciación agresiva del anabolismo proteico administrando glucosa más insulina y lípidos intravenosos, acompañado por un seguimiento del nivel de aminoácidos en plasma y suplementación de isoleucina y valina. A menudo es necesaria la hemodiálisis. Los lactantes estabilizados necesitan fórmulas muy calóricas y sin aminoácidos ramificados, restricción de leucina en la dieta y un estrecho seguimiento metabólico ambulatorio. Los afectados precisan una dieta estricta de por vida y un seguimiento especial durante el embarazo. El trasplante ortotópico de hígado también resulta ser un tratamiento eficaz.
El pronóstico es bueno para los pacientes que se diagnostican pronto, se tratan con presteza y siguen una dieta estricta de por vida.
Revisores expertos
- Dr Bridget WILCKEN
Fuente: Orphanet (Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce clásica), última actualización abril 2014.
