Estomatocitosis hereditaria deshidratada

9 septiembre 2016

Sinónimos: Xerocitosis hereditaria

Prevalencia: <1 / 1 000 000

Herencia: Autosómico dominante

Edad de inicio o aparición: Infancia / Neonatal

Resumen

La estomatocitosis hereditaria deshidratada (DHS) es una anemia hemolítica rara, caracterizada por una fragilidad osmótica eritrocitaria (FOE) disminuida debido a la deshidratación, y cuya causa reside en una alteración en la permeabilidad de la membrana eritrocitaria a los cationes. La consecuencia clínica de este trastorno es una hemolisis compensada, leve o moderada, con intensa reticulocitosis. En ocasiones, se observa una pseudohiperpotasemia por perdida de potasio de los hematíes conservados a temperatura ambiente.

La prevalencia de la DHS se desconoce, pero hasta la actualidad se han descrito unas 20 familias en toda la geografía mundial.

La presentación clínica de la enfermedad es muy heterogénea. En general muestra un inicio neonatal con presencia de anemia asociada a edema y ascitis (generalmente no relacionados con la anemia) que suelen resolverse espontáneamente durante las primeras semanas de vida, aunque en algún caso pueden derivar a hidropesía fetal. En el estado adulto, la DHS se caracteriza por una anemia moderada o leve, de carácter crónico o una hemolisis compensada sin anemia pero con cansancio, ictericia esplenomegalia y riesgo de complicaciones secundarias como, por ejemplo, colelitiasis, y fenómenos trombóticos (trombofilia), especialmente después de la esplenectomía. Así son relativamente frecuentes las trombosis arteriales y venosas, especialmente de la vena porta, y la hipertensión pulmonar. Estos pacientes pueden presentar también hemocromatosis por sobrecarga de hierro de origen desconocido, pero frecuentemente asociada a esta enfermedad.

La mayor parte de los casos descritos de DHS están causados por mutaciones con ganancia de función del gen PIEZO1 (16q24.3) que codifica parte del canal iónico mecano sensible. El resultado de estas mutaciones es un aumento de permeabilidad de la membrana eritrocitaria a los cationes, con depleción de los mismos, deshidratación y disminución de la supervivencia de los hematíes en la circulación (hemólisis). Se han descrito formas atípicas con mutaciones en SLC4A1 (17q21.31), que codifica la banda 3, proteína de transporte de aniones, o en KCNN4 (19q13.2) que codifica el canal de Gardos análogo.

El diagnóstico se basa en los hallazgos de laboratorio. La forma típica de presentación se caracteriza por una concentración de hemoglobina normal o discretamente disminuida (anemia leve), un volumen corpuscular medio (VCM) normal o algo aumentado (ligera macrocitosis) y una concentración media de hemoglobina corpusclar (CMHC) casi siempre aumentada. Los reticulocitos se hallan frecuentemente aumentados (reticulocitosis), y el examen morfológico del frotis muestra escasa alteraciones entre las que destacan un porcentaje inferior al 10% de estomatocitos. La observación de una sobrecarga de hierro de origen desconocido incluso con valores de hemoglobina dentro de la normalidad y hemolisis sin causa aparente son orientativos de DHS. Igualmente lo son la aparición de fenómenos trombóticos, especialmente después de la esplenectomía (contraindicada en la DHS) El procedimiento más preciso para el diagnóstico fenotípico de la DHS es la ectacitometría de gradiente osmótico que muestra un desplazamiento hacia la izquierda de la curva acampanada característica con un índice de deformabilidad máximo (DIMax) normal y una disminución de los niveles hipo e hiper-osmótico, indicativa de un descenso de la fragilidad osmótica y un aumento de la deshidratación celular, respectivamente. En algunos casos, se ha observado un aumento del potasio sérico (hiperpotasemia) que obedece a una pérdida del mismo por parte de los hematíes conservados in vitro y sin significado clínico. La sobrecarga de hierro se evalúa mediante medida de los niveles de ferritina sérica, y resonancia magnética hepática (IRM).Tras la evaluación fenotípica, el diagnóstico definitivo requiere de un estudio genético para identificar la mutación causante de la enfermedad.

El diagnóstico diferencial incluye otras causas de hemolisis crónica como la esferocitosis hereditaria, estomatocitosis congénita con hidratación (hidrocitosis), ciertas hemoglobinopatías o los déficits enzimáticos eritrocitarios, como por ejemplo, el déficit de piruvato quinasa (consulte estos términos).

La transmisión es autosómica dominante y se debe ofrecer consejo genético a las familias afectadas.

El tratamiento es esencialmente sintomático, pero es muy importante la prevención de colelitiasis mediante monitorización periódica. En caso de anemia, debe proponerse la suplementación con ácido fólico, especialmente en mujeres embarazadas que deben ser monitorizadas de forma muy estrecha. Resulta fundamental controlar periódicamente los niveles de hierro y ferritina sérica, así como la sobrecarga de hierro hepática mediante IRM. La depleción de hierro, mayoritariamente por flebotomía, está indicada cuando la ferritinemia alcanza el umbral de 1000 ng/ml , o cuando se produce una sobrecarga hepática de hierro. La esplenectomía está contraindicada en DHS debido a un elevado riesgo de eventos trombóticos venosos.

Con un correcto manejo clínico, el pronóstico general de estos pacientes es favorable siempre que se evite la esplenectomía y se realice una monitorización sistemática del estado de sobrecarga férrica. Los pacientes esplenectomizados tienen más riesgo de padecer trombofilia y fenómenos trombóticos.